「フィーネ（FINE)満月一斉ワーク」のお申し込み
お申込み前にご確認ください。
当方で行っておりますワーク全般は治療行為ではございません。
精神的に安定していないとご自身で思われる方や、現在精神的疾病等により投薬治療中の方は、大変恐縮ですがお申し込み頂けませんこと、どうぞご了承下さい。
フォームから送信された内容はマイページの「フォーム」ボタンから確認できます。
Message
お名前（姓）
お名前（名）
フリガナ（セイ）
フリガナ（メイ）
メールアドレス
送信したメールアドレスでお知らせ配信に登録する
都道府県
都道府県を選択してください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他海外
市区町村（番地不要）
生年月日（西暦）
性別
男性
女性
その他
お身体の痛みとか何か気になられていること等ご記入下さい。
個人情報の取り扱いについては以下となります。 こちらにご納得頂いた上でご参加をお願い致します。 ◯入力していただいた個人情報について、不正アクセス、紛失、漏洩等が発生しないよう管理責任者を定め、個人情報取り扱い規定を整備し、これらの危険に対する安全対策を積極的に実施します。 ◯入力していただいた個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。 ◯入力していただいた個人情報は、今回の一斉ワークに使用した後、速やかに削除します。
送信
